Seks komponenter for effektiv eksponeringsbehandling

Innledning

Eksponeringsterapi regnes som en av de mest virksomme behandlingsmetodene for angstlidelser (Axelsdottir et al., 2021; Bergez et al., 2020; Foa & McLean, 2016; Vinograd & Craske, 2020). Psykolog og atferdsanalytiker Søren Skår har utviklet en modell for effektiv eksponeringsbehandling basert på seks sentrale komponenter, som er opparbeidet over år med klinisk praksis og bygget på fagfellevurdert forskning. Disse komponentene knytter sammen prinsipper fra atferdsanalysen med funn fra nevrobiologisk forskning, opp mot klinisk praksis.

I det følgende beskrives hver av de seks komponentene – 1) respondent ekstinksjon av triggere, 2) operant ekstinksjon av unngåelsesatferd, 3) forsterkning av alternativ tilnærming, 4) forsterkning av alternativ unngåelse, 5) etablering av regelstyrt atferd, og 6) forsterkning av privat verbal atferd uforenelig med ubehaget. Vi vil også presisere forskjellen mellom respondent og operant atferd, og tydeliggjøre koblinger til nevrobiologiske funn.

1. Respondent ekstinksjon av triggerstimuli

Respondent (eller klassisk) betinging ligger til grunn for mange fryktresponser. Gjennom tidligere erfaringer kan opprinnelig nøytrale stimuli (NS) (for eksempel synet av en hund) ha blitt assosiert med skremmende eller smertefulle hendelser (R) (for eksempel å bli bitt). Den nøytrale stimulusen blir da en betinget stimulus (CS) som utløser en betinget respons (CR) av frykt eller engstelse. Eksponeringbehandling søker å oppheve denne koblingen ved hjelp av respondent ekstinksjon. Rent teknisk innebærer det å presentere den betingede stimulusen gjentatte ganger uten at den følges av den aversive hendelsen, slik at den betingede responsen gradvis forsvinner. Med andre ord: pasienten eksponeres for angstutløsende triggere uten at det fryktede utfallet inntreffer, inntil triggerne ikke lenger vekker den samme angstresponsen.

Det er viktig å presisere at respondent ekstinksjon ikke er det samme som sletting av «minnet» eller «avlæring» i betydningen visking ut av spor. Snarere dreier respondent ekstinksjon seg i de fleste tilfeller om ny læring – pasienten lærer at den betingede stimulusen (f.eks. hunden) ikke lenger signaliserer fare. Forskning på fryktbetinging viser at nye hemmende minner dannes under ekstinksjon, som konkurrerer med de opprinnelige fryktminnene (Skår, 2021). Disse nye minnene (“det skjer ikke noe farlig”) kan hemme eller svekke fryktresponsen over tid. Imidlertid er ikke den opprinnelige læringen visket bort; frykten kan komme tilbake under gitte omstendigheter (for eksempel hvis konteksten endres). Dette kan til dels forklare fenomener som spontan tilbakekomst av angst og kontekst-spesifisitet – at en person kan mestre angstresponser i terapirommet, men likevel oppleve angst i en annen situasjon. Nevrobiologisk forskning støtter denne forståelsen: Under ekstinksjon av frykt ser man økt aktivitet i hjernens regulerende områder (slik som medial prefrontal korteks) og redusert aktivitet i amygdala (fryktsenteret), som reflekterer etableringen av nye hemmende assosiasjoner til de fryktede stimulusene (Skår, 2021). Synaptisk plastisitet – endringer i styrken på synaptiske forbindelser – i nettverkene for emosjonell aktivitet (amygdala, hippocampus og prefrontal korteks) antas å underliggende ekstinksjonslæringen, noe som betyr at gjentatt eksponering faktisk “omskriver” hjernens respons på triggere over tid.

I praksis innebærer respondent ekstinksjon av triggere at terapeuten og klienten identifiserer de utløsende stimuli for angst og planlegger gradvis eksponering for disse. Ved å møte triggerne uten at det forventede ubehaget inntreffer, vil de betingede fysiologiske og emosjonelle angstresponsene etter hvert reduseres. Klientens hjertebank, skjelving, svette og andre autonome responser (respondenter) vil gradvis avta i styrke ettersom de gjennom repetert eksponering lærer at “falske alarm”-responsene ikke lenger behøver å utløses. Denne komponenten knytter an til respondent betinging og ekstinksjon, slik Pavlov opprinnelig beskrev, men supplert med moderne forståelse av at ekstinksjon er kontekstavhengig og krever konsolidering av nye minner for generalisering.

2. Operant ekstinksjon av unngåelsesatferd

Angstlidelser opprettholdes ikke bare av respondent betinging, men også av operant atferd – særlig unngåelses- og fluktatferd som reduserer ubehaget. Når en person unngår en situasjon som utløser angst (f.eks. unngår å ta heis på grunn av klaustrofobi), opplever vedkommende umiddelbar lettelse. Denne lettelsen fungerer som negativ forsterkning: Atferden (å unngå heisen) øker i fremtidig frekvens fordi den fjerner eller forhindrer en aversiv tilstand (angsten) . Unngåelsesatferd kan være både fysisk (ikke møte opp, flykte ut av situasjonen) og mentalt (distrahere seg, undertrykke tanker). Felles er at slike strategier hindrer personen i å erfare at den fryktede katastrofen ikke inntreffer – og dermed opprettholdes både angsten og unngåelsen.

For å lykkes med eksponering må operant ekstinksjon av unngåelsesatferd finne sted parallelt med respondent ekstinksjon. Operant ekstinksjon vil si at en atferd som tidligere har blitt forsterket ikke lenger får denne konsekvensen, hvorpå atferdens frekvens gradvis avtar. I angstbehandling betyr det at unngåelsesresponser ikke lenger får sin forsterkende konsekvens i form av angstreduksjon. Praktisk gjennomføres dette ved responsprevensjon – dvs. at terapeuten legger til rette for at pasienten ikke kan flykte eller bruke sine vanlige sikkerhetsstrategier under eksponering. Pasienten oppfordres til å bli værende i den triggende situasjonen, i stedet for å søke reduksjon av ubehaget umiddelbart. Fordi unngåelsen som har opprettholdt angsten ikke lenger gjennomføres, blir den ikke funksjonell for å redusere ubehag – og over tid reduseres frekvensen og sannsynligheten for at den atferden benyttes.

Denne prosessen kan forklares ved to-faktor teorien (Mowrer, 1958) for angstlidelser: Først etableres frykt via respondent betinging (f.eks. hund = bitt = frykt), deretter vedlikeholdes angsten via operant betinging (unngå hunder gir lettelse og forsterker unngåelse). For å bryte denne sirkelen må man altså reversere begge læringsprosessene. Uten operant ekstinksjon vil ikke respondent ekstinksjon lykkes – hvis pasienten fortsetter å unngå eller rømme, får de aldri tilstrekkelig eksponering til at den betingede frykten ekstingveres. Det er derfor avgjørende å hjelpe pasienten med å identifisere alle former for sikkerhetsatferd og unngåelsesstrategier, og gradvis arbeide med disse. Enten det dreier seg om å la være å ta beroligende medisiner “for sikkerhets skyld”, unngå å snakke med mennesker ved sosial angst, eller holde en “trygghetsperson” i hånden – slike handlinger forsøkes faset ut. Når pasienten opplever at de kan tolerere angsttoppen uten å ty til maladaptiv unngåelse, vil mestringsfølelsen øke og unngåelsesatferdens funksjon (negativt forsterket unngåelse) ekstingveres. Operant ekstinksjon av unngåelse er således selve kjernen i eksponeringsbehandlingens adferdsmessige komponent.

3. Forsterkning av alternativ tilnærming

Etter hvert som unngåelsesatferd reduseres, er det samtidig viktig å bygge opp alternative handlingsmønstre som er mer hensiktsmessige. Forsterkning av alternativ tilnærming vil si at man aktivt forsterker atferd som innebærer å nærme seg eller konfrontere ubehaget på en annen måte, i stedet for å unngå det.

I praksis kan denne forsterkningen arte seg på flere måter. Terapeuten kan gi sosial forsterkning – ros, anerkjennelse, empati – når pasienten tar skritt i riktig retning (f.eks. “Jeg legger merke til at du ble værende i heisen selv om du var redd – det er veldig bra gjort!”). Man kan også benytte konkrete forsterkningssystemer, som for eksempel et tegnøkonomisystem, spesielt ved trening med barn eller personer som trenger ekstra strukturerte system for forsterkningsformidling. Pasientens egen opplevelse av mestring kan også fungere positiv forsterker: Å erfare mestring der man før opplevde hjelpeløshet gir ofte en følelse av stolthet og økt selvverd, som i seg selv forsterker videre tilnærming.

Atferdsanalytisk sett handler dette om å erstatte unngåelse med konkurrerende atferd. Man kan ikke samtidig unngå og tilnærme seg samme stimulus – de to er gjensidig utelukkende. Ved å øke frekvensen av tilnærmingsatferd gjennom forsterkning, synker naturlig frekvensen av unngåelsesatferd (et eksempel på differensiell forsterkning). Viktig i denne sammenheng er at forsterkningen må være kontingent og umiddelbar: Pasienten bør få tilbakemelding eller annen ønskede konsekvenser rett etter å ha utført ønsket atferd (for eksempel straks etter å ha tatt i edderkoppen eller levert en presentasjon for en gruppe). Slik kobles tilnærmingsatferden til ønskede konsekvenser, noe som øker sannsynligheten for at pasienten gjentar atferden. Over tid ønsker vi at tilnærming skal opprettholdes av naturlig forekomne forsterkere – f.eks. gleden over å mestre sosiale situasjoner eller friheten ved å kunne reise fritt – men i begynnelsen av behandlingen er planlagt forsterkning et kraftig verktøy for å etablere denne atferden.

4. Forsterkning av alternativ unngåelse

Denne komponenten er språklig sett utfordrende. Forsterkning av alternativ unngåelse innebærer å forsterke alternative strategier for å håndtere ubehag som reduserer behovet for patologisk unngåelse. Med andre ord: man presenterer forsterkende konsekvenser kontigent på at pasienten unngår å bruke de mest uhensiktsmessige mestringsstrategiene, og heller bruker mer adaptive måter å regulere ubehaget på.

Et eksempel kan illustrere dette. Tenk en pasient med panikklidelse som vanligvis unngår fysisk aktivitet av frykt for panikkanfall (fordi økt puls oppleves som farlig). Under behandling oppfordres pasienten til å begynne å trene lett for å eksponere seg for kroppssymptomene. I starten opplever pasienten sterk angst ved høy puls og ønsker å avbryte (unnslippe). Terapeuten kan da introdusere en alternativ unngåelsesstrategi: for eksempel å ta en kort pause med pusteøvelser (dvs. “unngåelse” av den umiddelbare panikkfølelsen gjennom å regulere pust) i stedet for full stopp av treningen. Hvis pasienten bruker denne mildere strategien fremfor å avbryte helt, vil terapeuten påpeke dette med tanke om å etablere forsterkende konsekvenser på dette – f.eks. rose pasienten for å ta en runde med dyp pust i stedet for å løpe ut av treningsrommet. Slik kommer pasienten i kontakt med forsterkende konsekvenser for å velge et mindre maladaptivt alternativ fremfor sin opprinnelige unngåelsesatferd. Over tid vil man så kunne ekstingvere også behovet for alternative strategier, men som et mellomtrinn kan det være adaptivt. 

Samtidig kan “alternativ unngåelse” også tolkes som adaptive unngåelser: det finnes situasjoner der unngåelse er fornuftig (f.eks. reell fare). Terapeuten kan forsikre pasienten om at det å unngå ekte trusler eller ta pauser ved overveldende angst ikke er feil – og faktisk øke pasientens evne til å vurdere når unngåelse er hensiktsmessig. For eksempel: En person med traumeangst kan lære å skille mellom ufarlige triggere og reell risiko; å “unngå” faktisk risiko (f.eks. farlige personer eller situasjoner) er adaptivt, og å etablere forsterkende konsekvenser på slik er en del av behandlingen. Slik unngår pasienten unødvendig risikotaking.

Det er viktig å påpeke at det alltid vil foreligge unngåelsesatferd, og målet er ikke å redusere frekvensen av adaptiv unngåelse ned til null. Dette henger sammen med at det vil være ulike nivåer av opplevd ubehag som vi mennesker erfarer gjennom livet, særlig for personer med angst selv etter behandling. Målet er å etablere adaptiv unngåelse, altså mestringsstrategier som man kan leve med, slik at man får det livet man ønsker å ha. På samme måte som man ikke kan respondent ekstingvere «bort» all aversive responser, vil man ikke kunne redusere frekvensen av unngåelse til null.

I sum går forsterkning av alternativ unngåelse ut på å forme atferdsrepertoar gradvis vekk fra maladaptiv unngåelse, ved å forsterke alle skritt i retning av mer adaptiv angsthåndtering. Denne komponenten glir over i de mer kognitive og verbale strategiene beskrevet i de to neste punktene – særlig ved at den fordrer at pasienten bevisst reflekterer over sine mestringsvalg (regelstyring) og erstatter automatiske unngåelsesimpulser med noe annet (privat verbal atferd).

5. Etablering av regelstyrt atferd

Menneskers atferden påvirkes i stor grad av regler, instrukser og verbale beskrivelser av virkeligheten. Regelstyrt atferd vil si at atferden kontrolleres av verbale stimuli – vi handler i tråd med språklige beskrivelser av forhold i verden, forhold mellom foranledninger, responser og konsekvenser. I noen tilfeller vil slik verbal atferd være i form av regler. For at en person skal kunne følge en regel, må vedkommende forstå den språklig. I eksponeringsbehandling, særlig hos personer med etablert vokal verbal atferd, er etablering av regelstyrt atferd et kraftig hjelpemiddel. Det handler om at terapeuten og klienten sammen etablerer hensiktsmessige verbale beskrivelser som kan styre klientens atferd under og mellom eksponeringene.

Et typisk eksempel er den terapeutiske rasjonalen bak eksponering: En enkel regel som “Jo mer jeg utsetter meg for det jeg er redd for, desto mindre redd blir jeg over tid.” Denne setningen kan formidles som en instruks fra terapeuten og gjentas av klienten. Når klienten forstår og aksepterer regelen, kan den fungere som en styrende føring for atferden – selv når angsten er høy og alt klienten ønsker er å flykte, kan den verbale selv-instruksen om hvorfor det er viktig å bli værende hjelpe vedkommende å holde ut.

Skår vektlegger at regelstyring er spesielt viktig for klienter med godt språk, da disse uansett vil ha mange egne “regler” om angsten. Ofte har angstpasienter etablerte verbale regler som opprettholder problemet – f.eks. “Hvis jeg begynner å kjenne angst, må jeg komme meg ut” eller “Jeg tåler ikke dette ubehaget”. Slike selvinstruksjoner er i seg selv en form for regelstyrt atferd som fører til unngåelse. En del av behandlingen blir derfor å bevisstgjøre klienten på disse maladaptive reglene og erstatte dem med alternative, mer funksjonelle regler. Terapeuten modellerer og foreslår nye regler: “Angst er ikke farlig, bare ubehagelig”, “Ubehaget vil gå over om jeg blir værende”, “Jo lenger jeg sitter, desto mer beviser jeg at jeg mestrer det”. Disse utsagnene er verbale stimuli som kan styre klientens atferd i ønsket retning.

For å etablere regelstyrt atferd kan man la klienten selv formulere regler etter hvert som man får mer erfaring med behandling. Etter en vellykket eksponering kan terapeuten spørre: “Hva lærte du nå? Hvordan kunne du tenke neste gang du blir redd?” Hvis klienten svarer med en rasjonell regel (“Jeg merket at angsten gikk ned av seg selv når jeg fortsatte å holde presentasjonen”), bør terapeuten forsterke dette – gi ros for refleksjonen og oppmuntre klienten til å bruke den som en regel. Slik forankres prinsippet i klientens eget språk.

Det er imidlertid viktig å være klar over at regelstyrt atferd kan ha sine begrensninger. I eksponering vil man gjerne at klienten både «tenker» og «føler» at dette går bra. Skår påpeker at en balansert kombinasjon er optimal: Klienten bruker regler som støtte, men er også åpen for å justere dem basert på direkte erfaring. Like fullt er etablering av gode, adaptive regler en nøkkelkomponent. I nevrobiologisk perspektiv kan man si at frontale språkområder og top-down prosesser aktiveres for å regulere amygdala-responsen; klienten “tenker seg gjennom” frykten, noe som kan dempe den emosjonelle aktiveringen. Regelstyrt atferd knytter således bro mellom det som omtales som kognisjon og synlig operant atferd: det som sies (verbal instruks) påvirker det som gjøres.

6. Forsterke privat verbal atferd uforenelig med ubehaget

Den siste av Skårs seks komponenter handler om det «indre språket» – tankene, selvpratet og de verbale tolkningene en person har, som kun personen selv har tilgang til. I atferdsanalysen kalles dette privat verbal atferd – verbale responser (tanker, selvutsagn) som foregår “inni oss”, ikke åpent for direkte observasjon av andre. Slike private ytringer kan ha stor innvirkning på angst. For eksempel vil en automatisk tanke som “Dette kommer til å gå helt galt!» trigge den emosjonelle aktiveringen, mens en alternativ tanke som “Det er ubehagelig, men ikke farlig” kan redusere den.

Å forsterke privat verbal atferd uforenelig med ubehaget betyr å styrke de indre ytringene som motvirker eller ikke kan sameksistere med ubehaget. Med “uforenelig med ubehaget” menes at visse private verbale utsagn vil, dersom de dominerer, gjøre intens angst vanskeligere å opprettholde. Angst blir med andre ord ikke trigget like ofte av privat verbal atferd. Heller motsatte emosjonelle opplevelser trigges; behagelige, ønskede, mestringsfylte, beroligende. Et klassisk eksempel er bruken av mestringsorientert selvprat: Dersom en person under et panikkanfall klarer å fortelle seg selv “Dette er bare angst – det går over, jeg er trygg”, vil denne private verbale atferden være uforenlig med (altså kompetitiv med) katastrofetanker som ellers ville eskalert panikken. Man har et fokus på å etablere indre ytringer som trigger emosjonelle opplevelser som står i strid med ubehagelige opplevelser.

I terapi settes det derfor fokus på å etablere og presentere forsterkere kontigent på hensiktsmessig selvprat. Terapeuten kan trene klienten i å identifisere sine negative automatiske tanker under angst (f.eks. “jeg holder på å bli gal” eller “jeg kommer til å besvime”) og deretter øve inn alternative utsagn. Disse nye utsagnene – f.eks. “Jeg merker at jeg tenker at jeg blir gal, men det stemmer ikke – det er bare angsten som snakker” – er eksempler på privat verbal atferd som er mindre skremmende og bidrar til å redusere ubehaget. Terapeuten vil forsterke bruken av slike utsagn ved å eksempelvis gi ros når klienten rapporterer at de klarte å bruke dem, eller ved å uttrykke anerkjennelse når klienten selv formulerer en god mestringstanke. Det kan også knyttes tegnøkonomisystemer til dette. 

En atferdsanalytisk teknikk er å gjøre det indre språket eksternt (overt) under trening: Terapeuten kan be klienten si høyt hva hen tenker før, under og etter en oppgave. Når klienten ytrer noe konstruktivt (“Jeg kan klare dette”), kan terapeuten umiddelbart presentere positiv tilbakemelding. Gradvis internaliseres denne verbale atferden – klienten trenger ikke lenger si det høyt, men tenker det for seg selv – og da fortsetter den å være forsterkende ved at ubehaget dempes. Studier innen kognitiv nevrovitenskap viser at bevisst omformulering av tolkninger (cognitive reappraisal) aktiverer prefrontale områder som nedregulerer emosjonelle responser i amygdala. Man kan derfor si at når en klient bevisst erstatter en katastrofetanke med en beroligende selvinstruksjon, så initierer vedkommende en nevrobiologisk prosess som demper angstresponsen.

Det er verdt å merke seg at “forsterkning” av privat verbal atferd ikke nødvendigvis betyr at terapeuten alltid er den som presenterer forsterkende konsekvenser – mye av denne prosessen kan skje via selvforsterkning. Terapeuten lærer klienten å gi seg selv ros og anerkjennelse for å tenke hjelpsomme tanker. Dette kan være uvant, men er viktig for generalisering. Til sjuende og sist ønsker vi at klienten automatisk skal møte nye situasjoner med et indre, støttende dialog fremfor et selvkritisk eller panikkartet monolog. Når det skjer, er den private verbale atferden blitt endret på en måte som er uforenlig med intens angst: det indre språket bagatelliserer eller normaliserer ubehaget i stedet for å forsterke det.

Avslutning

Skårs modell med seks komponenter illustrerer hvor kompleks og samtidig hvor systematisk en effektiv eksponeringsbehandling bør være. Hver komponent adresserer en viktig del av angstproblematikken:

Respondent ekstinksjon retter seg mot de refleksive, kroppslige angstreaksjonene ved å danne nye assosiasjoner som hemmer det opplevde ubehaget.

Operant ekstinksjon bryter de vedlikeholdende unngåelsesvanene ved å fjerne forsterkeren (angstlettelse) som har opprettholdt dem.

Forsterkning av alternativ tilnærming bygger opp motreaksjonen til angst ved å forsterke mot og mestring, slik at pasienten tilnærmer seg det som før var ubehagelig.

Forsterkning av alternativ unngåelse finjusterer behandlingen ved å legge til rette for å fortsatt ha noe kontroll, men å ikke havne i maladaptiv unngåelse – enten det er ved å velge en mildere mestringsstrategi i stedet for total flukt, eller ved å la være å bruke en maladaptiv strategi.

Regelstyrt atferd utnytter det menneskelige språket til å gi behandlingen retning og utholdenhet. Det gjør det mulig å opprettholde hensiktsmessig atferd selv når den umiddelbare konsekvensen uteblir. Gjennom bruk av regler og instrukser kan individet handle i tråd med langsiktige mål, og unngå å styres kun av øyeblikkets ubehag. Slike regler kan fungere som en ramme for eksponering – en verbal “plan” som styrker tilnærming og reduserer unngåelse.

Privat verbal atferd viser til individets egne tanker og selvutsagn, som kan påvirke både følelsesmessige reaksjoner og handlinger. Når slike indre utsagn formes og forsterkes i retning av mestring (“Dette er ubehagelig, men ikke farlig”), kan det bidra til å svekke angst og støtte tilnærmingsatferd. Hos personer med språk er arbeid med privat verbal atferd ofte en nøkkel til varig effekt av eksponering.

Forskjellen mellom respondent og operant atferd kommer tydelig frem i de to første komponentene, og en nøyaktig forståelse av dette skillet gjør klinikeren i stand til å skreddersy tiltakene riktig. Respondent (fysiologisk/emosjonell) angst krever eksponering for triggere uten aversiv konsekvens for å ekstingveres, mens operant unngåelse krever unngå å forsterke flukt for å opphøre. De øvrige komponentene binder disse prosessene sammen og forsterker effekten gjennom læringsteoretiske prinsipper som differensiell forsterkning og regelstyring.

For klinisk praksis innebærer denne modellen at terapeuter bør arbeide med flere parallelle læringsmekanismer samtidig når man behandler angst. I planlegging av eksponering bør man ikke bare tenke “Hva skal pasienten eksponeres for?”, men også “Hvilke unngåelser skal vi arbeide med?”, “Hvordan kan jeg presentere forsterkere på pasientens innsats?”, “Hvilke regler skal vi bli enige om på forhånd?”, og “Hvilken selvprat skal pasienten øve på før, under og etter eksponeringen?”. Et slikt helhetlig opplegg øker sjansen for at eksponeringen faktisk fører til varig endring, snarere enn at pasienten faller tilbake i gamle mønstre.

Modellen legger også til rette for tverrfaglighet: Nevrobiologiske funn gir støtte for at eksponering endrer hjernen (synaptisk plastisitet ved ekstinksjon), mens atferdsanalysen gir de praktiske verktøyene for hvordan endringen kan gjennomføres. En implikasjon er at behandlere bør holde seg oppdatert på begge felter – viten om f.eks. at reaktivt temperament kan tilsi langsommere ekstinksjon kan motivere terapeuten til å justere tempoet og intensiteten i eksponeringen for enkelte pasienter.

Avslutningsvis understreker de seks komponentene at effektiv angstbehandling ikke kommer av én isolert teknikk, men av en gjennomtenkt kombinasjon av prinsipper. Eksponering er mer enn å “kaste seg ut i det” – det er en strukturert prosess der man systematisk endrer både pasientens reaksjoner, handlinger og «tanker» i møte med det som er ubehagelig. Ved å sikre at hver av modellens komponenter ivaretas i behandlingsopplegget, øker man sannsynligheten for et optimalt utfall: at pasienten opplever en reell reduksjon i angst og en økning i funksjon og livskvalitet over tid. Denne modellen gir klinikeren et rammeverk for å være både forskningsbasert og kreativ – man har klare prinsipper i bunn, men rom for å tilpasse til den enkelte. Resultatet er en atferdsanalytisk forankret eksponeringsbehandling som er både helhetlig og dyptpløyende, og som tar høyde for menneskets komplekse natur der biologi, atferd og språk samspiller.

Referanser

Skår, S. J. (2021). Respondent ekstinksjon, synaptisk plastisitet og dets sammenheng med temperament [Hovedoppgave, Universitetet i Bergen]. Les her

Skår, S. J., & Wennerstrand, I. K. (2018). On reactive temperament and neural plasticity: A literature review [Term paper, University of Bergen]. Les her

Skår, S. J. (2024). Frykt ikke – effektiv eksponeringsbehandling [Faglig presentasjon, NAFO-konferansen 2024]. Les her

Skår, S. J. (2025). Shh, I’m talking to myself – Rule-governed behavior [Faglig presentasjon, NAFO-konferansen 2025]. Les her